完善新型农村合作医疗制度:认知、困境和建议
赵 丕 李学军 宋祖林
〔提 要〕 自2003年我国实行新型农村合作医疗制度试点以来,关于新型农村合作医疗及其制度的研究工作从未停止。当前,完善新型农村合作医疗制度,对于推动农村医疗保障事业发展,提高农民健康水平,促进和谐社会建设具有重要的现实意义。
〔关键词〕 新型农村合作医疗 制度机制 完善
新型农村合作医疗制度作为农村社会保障体系重要组成部分,是一项由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗(以下简称新农合)的实施对于切实提高农民的健康水平,促进农村经济社会发展,消除城乡二元经济结构具有十分重要的作用。诚然,新农合是一件复杂的系统工程,其运转涉及到各级政府、参合农民、医疗单位和卫生主管部门等多方面关系,自2003年试点以来,对新农合及其制度的研究工作从未停止。当前,保证新农合稳定运行的制度体系和长效机制还未完全成熟,实际运作过程中面临的困难和问题不容忽视,如何完善新农合制度是一个热点话题。为此,我们深入皖西的乡村、医疗机构、政府主管部门和经办机构进行了专题调研。
一、新型农村合作医疗运行中的困境
(一)政策宣传存在一定的随意性
通过群众座谈,我们看到新农合宣传存在一定的盲区和误区。贫困山区县,信息闭塞,居住分散,政策宣传未能做到家喻户晓,群众不能全面透彻理解政策。部分乡村干部没有真正理解新农合制度设计的主旨和实质,曲解相关政策,甚至把新农合与职工医保等同宣传,片面夸大合作医疗带来的预期效益,致使部分农民对新农合产生过高的期望值,认为只要交了钱,不管得什么病,也不管花多少钱都可以报销,因此,一旦参合农民的需求没有得到相应的满足,就会产生这样或那样的抵触情绪。
(二)运行机制存在一定的滞后性
第一、筹资机制尚待健全和完善。新农合长期有效发展的重要机制,就是基金稳定来源机制,国家虽然对中西部地区县(市)给予了一定的投入,但投入没有形成成熟的制度或规章,在一定程序上有着不确定性。就目前实施新农合的县(市)而言,都是立足当年基金,做到收支平衡,略有结余。当中央、省级达到极限不再增加时,补偿因子的增长,不要两到三年,新农合基金有可能崩盘,从而会导致该项工作面临失败的险境。
第二、管理机制尚待健全和完善。新农合制度建立和实施,其实质是农民适当筹资、政府资助、社会多方集资等合成一定量的基金,基金具体管理部门代表政府为参合农民购买医疗服务即确定定点医疗机构,在提供服务与购买服务的关系形成后,对提供服务和购买服务双方,就应当形成多层次的管理和监督关系。但是,调研中,我们发现一种“尴尬”现象:县级卫生行政主管部门下属股级事业单位的新农合管理中心,具体负责本辖区新农合日常事务性工作,承担基金审核补偿、调查核实、信息统计和档案管理等工作。换句话说,卫生行政主管部门既管医又办医,既是医疗服务的需方又是供方,它始终处于一边要解决医疗机构“伸手要饭吃”,一边要解决农民“看病难、看病贵”的“两难”选择境地,如何应对这种“尴尬”局面,往往采取折中办法,最终的结果只能是以牺牲农民的利益求得平衡,在一定程度上,背离了新农合制度的初衷。因此,无论是卫生行政主管部门还是新农合经办机构,都难以实施独立的、公正的、有效的管理和监督,管理的科学性、有效性和便民性值得探究。从地方制定实施方案(办法)相关条款的字里行间,不难看出存在保护地方医疗市场的嫌疑。
第三、督查机制尚待健全和完善。监督检查机制可能涉及到新农合能否长久生存、健康发展的根本性制度问题。目前,大多定点医疗机构分布在农村,不仅存在医疗水平低下的问题,甚至还出现定点医疗机构滥检查、不合理用药等现象。加强对定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗的监督和检查是政府及其职能部门和新农合经办机构亟待解决的重大课题。调研中发现,定点医疗机构存在以下问题:一是不履行定点医疗机构职责、不完全执行新农合制度政策、法规及监管措施。二是定点医疗机构擅自加大自费比例和人均住院医疗费用、增加不合理医疗费用和自费药品的使用。三是定点医疗机构存在不同程度的违规违纪行为和现象。例如,以假病历、假处方、假发票,与新农合参合者或非参合者串通,仿造参合病历、虚增服务项目、虚拟收费等手段套取新农合基金;将多次门诊费用累计成住院费用申请补偿或将不可补偿住院费用项目变通为可报费用;将患者住院期间不可补偿费用项目让患者门诊自购,以降低自费比例;将一次住院医疗费用人为地分割为若干次住院费用,以降低人均住院费用;降低入院指征或延长住院时间,以提高业务收入;医务人员对特殊材料等医疗用品,不通过正规采购渠道,私购滥进,导致费用虚高、增加参合患者负担,威胁新农合基金安全;村卫生室利用新农合门诊补偿政策,误导参合农民挤兑门诊统筹资金,借机销售药品;“挂床住院”等。
据不完整统计,仅2006、2007两年,皖西某县新农合管理中心就下达违规违纪整改通知书17份,下发扣减通知9起,对自费比例过高、不执行合理治疗合理检查规定的8所县乡定点医疗机构给予了扣减性处罚,共扣减金额65075.3元,所扣减的资金全部转入基金账户;立案查处套取合作医疗基金2起,共挽回基金13168.2元。在一次专项督查中,发现并查处出具虚假材料申报慢性病鉴定6人;查处不符合补偿规定的意外伤害23起;清理不符合补偿规定的计划生育定点分娩人员52人;核查出死亡人员共326人,有效防止“空名挂户”现象等。
第四、培训机制尚待健全和完善。现实培训主要体现在基金管理部门每年的以会代训上。新农合实施者涉及到政府及其职能部门、医疗机构和经办机构。如何大幅度提高他们的政策水平、医疗技术、服务能力和内部管理能力等,是一个亟待解决并需要形成完善的长效的培训机制问题。
(三)基金控制存在一定的风险性
第一、基金总体规模与农民愿望的矛盾。在扩大覆盖面,提高补偿比例与确保基金有效持久使用上,增加了控制基金萎缩的风险。同时,在资金总量一定的前提下,补偿覆盖面与补偿水平成反比,补偿覆盖面过大,补偿水平就必然下降,不能解决因病致贫、返贫的问题,新农合制度的初衷就无法实现,反之,就会降低农民参合的积极性。因此,政府往往处于几难选择。
第二、部分定点医疗机构、医务人员和参合农民,违规违纪行为和现象增加了基金的安全风险。
第三、基金有限性与医疗费用自然增长的矛盾,也会增加基金萎缩的风险。
(四)医疗需求存在较大的差距性
新农合的开展,在提高农民的健康意识,改变农民就医观念,解决农民因病致贫、因病返贫方面,起到了积极的作用,广大参合农民真正体会到新农合的实惠和好处。但随着工作的深入开展和参合农民对医疗需求的不断增长,凸现出基层医疗技术和服务能力低下与参合农民医疗需求之间存在较大的差距,迫使参合农民看病舍近求远。
从皖西某县提供的三组数据可以揭示这个问题。在一个时间点上,从住院患者分布看,参合患者住院总人数为8168人次,其中乡镇收治的占48.41%、县级收治的占为28.35%、县外收治的占23.24%;从住院医疗费用分布看,参合患者住院治疗总费用为2588.74万元,其中乡镇占25.31%、县级占25.13%、县外占49.56%;从医疗基金支出看,总支出基金1168.49万元,其中住院补偿支出为1054.84万元,乡镇占27.23%、县级占25.33%、县外占47.45%,县外接近总补偿额的一半,而这部分患者仅占患者总数的23.24%。安徽省新农合管理部门统计的数据也显示出:全省有近五成的参合农民流向县外大医院,近六成的医疗费用和合作医疗基金流向县外,由此可见,基层医疗服务水平和能力不足,客观上导致农民“看病难、看病贵”问题的反弹。
二、完善新型农村合作医疗制度的建议
建立新农合制度,关键在于组织农民、重点在于服务农民、根本在于惠及农民。积极推进新农合持续发展,提高农民健康水平,让新农合成为农民医保的重要保障制度,促进和谐社会建设。
(一)宣传上,坚持群众主体原则,多渠道多形式开展宣传工作,提高农民的健康意识、自愿意识和互助共济意识
经过几年运行,农民基本认识新农合的积极作用。当前,进一步提高各级干部对完善新农合制度重要性的认识十分必要。宣传工作要选择时机,通过公开信、横幅、标语、宣传车、简报、广播、电视媒体等方式和途径,以典型病例、身边病例、得到补偿的农民现身说法等,营造良好的社会氛围,做好耐心细致的宣教工作,提高农民的认识。一定要告知参合农民应该履行的义务和享受的权利,欢迎参合农民监督新农合运行。在筹资中,坚持“政府引导、群众自愿”的原则,做到“上门宣传到户,票据开具到户、协议签订到户,责任明确到户”。对举家外出务工农民,通过其亲朋好友和村两委,电话告知、委托代垫等方式,提高参合率。
(二)决策上,坚持统筹兼顾原则,调整完善政策,扩大补偿水平和受益面
第一、健全完善新农合政策的决策和议事机制。凡涉及到新农合政策调整的有关事项,先由相关部门、专家学者进行调研论证,听取群众意见,再提交县新农合管理委员会或主任会议讨论决策,并请县新农合监督委员会成员参加,扩大决策的民主性、科学性。
第二、适时提标扩面。根据中央、省级有关政策和会议精神,结合新农合基金规模和参合农民实际情况,对各类补偿标准、分段补偿比例、病种范围和最高额度等建立动态调整机制。统筹考虑大病救助与门诊医疗费用报销比例和办法,扩大农村医保受益人群。适当扩充药品目录,将用药较普遍的有效药品纳入药品目录。扩大补偿范围,把农村计划生育并发症纳入补偿范围。提高育龄妇女定点分娩定额补偿标准。有条件的地方,视基金节余情况,对少数特殊病种适当予以专门补偿或二次补偿,可以把五包户和孤残儿童的门诊就医与补偿纳入专门的管理,以解决他们日常看病难的实际情况。
第三、适当扩大县外定点医疗机构范围。增加省市大医院和外出务工农民集聚地医院为定点医疗机构,实现一网联络,在线审核、即时补偿,方便参合农民外出就医补偿。
第四、完善社会大病救助办法,改变救助方式。对符合条件的城乡特困群众医疗救助对象,变“医后”救助为“医前、医中”救助为主,“医前、医中”救助资金不低于年度医疗救助资金总额的一定比例。在有些县市,可以考虑把民政部门管理的农村大病救助资金与新农合基金并轨运行,进一步提高农村大病救助资金的使用效率。
(三)管理上,坚持以人为本原则,完善管理制度,方便农民办理补偿
第一、提升信息化管理水平。在省级新农合信息传输平台上,加大定点医疗机构HIS系统建设,实现省、市、县级信息平台的链接,提高医疗机构内部管理能力。
第二、全面实行参合人员就诊磁卡管理。改换旧的纸质就诊证,对定点医疗机构全面实行“一卡通”管理,减轻经办机构和定点医疗机构工作量,降低运行成本,提高管理手段和管理水平。
第三、简化程序,方便群众。大力倡导“三项便民”制度,一是县内、外住院治疗补偿实行先行垫付制度,在参合患者出院时,由定点医疗机构结报员按有关规定当日结算并由本单位先行垫付,再由基金管理中心通过网上银行支付定点医疗机构垫付金。二是外出务工人员实行直接办理制度,在外地住院的,治愈出院后,由本人或委托人到基金管理中心直接办理结算,实行审核、结算一站式服务,并实行限时办理制,便利外出务工参合患者。三是县内定点医疗机构实行定员(定专职结报员)、定时(统一结报时间)、定点(统一结算地点)的“三定”结报办法。
(四)督查上,坚持改革创新原则,完善督查机制,加大审核力度,提高运转质量
第一、完善严格督查机制。进一步规范新农合管理、医疗、服务工作,进一步规范住院患者自付药品和诊疗项目、特殊材料、收费项目、抗生素、入出院指征、营养品、住院身份等要求。对定点医疗机构医药费用采取相应的硬性规定和指标。
第二、完善广泛监督机制。新农合监督委员会定期召开会议,听取新农合管理中心工作汇报,研究、分析、解决新农合工作中的新情况新问题。监督委员会定期或随机监督检查县乡新农合经办机构、定点医疗机构履行职责情况。县人大、政府、政协等相关组织采取多种形式的视察调研。对全县参合农民的补偿情况,实行统计上网,张榜公布制度,纳入乡镇村政务公开的内容,广泛接受社会监督。对各定点医疗机构公示基本用药目录、基本医疗服务项目、价格等不定期督查和专项审计。
第三、加大审核和处罚力度。对照《药品目录》、《不予支付的诊疗项目》、《医疗费用审核规程》和《关于加强审核、防止少数参合农民持假票据骗取新农合报销款的紧急通知》(卫农秘[2009]49号)文件精神,严把医疗费用审核关。提高对虚假资料的识别能力(特别是假发票),严肃查处用虚假资料骗取基金和其它违法违纪行为。采取必要措施,净化医疗生态环境,创造良好的医疗卫生服务市场。
第四、健全定点医疗机构资格准入和退出机制。对履职不到位行、政策法规执行不力而整改仍有问题的定点医疗机构,坚决取消定点资格,退出新农合医疗市场。
(五)医技上,坚持实用有效原则,加大医疗技术、服务能力培训,提高医疗水平和质量
第一、加大财政投入,明确行政责任,完善提高农村医疗卫生技术的培训制度。完善考评制度和机制,加大培训力度,切实提高医疗技术和水平。
第二、以实用有效为原则,培养全科式农村卫生技术人才队伍。鼓励农村在职卫生技术和管理人员接受医学和卫生管理的学历教育和医学继续教育,提高农村卫生技术人员素质。加大卫生扶贫、支农工作力度。
第三、提高待遇,改善环境,稳定农村卫生队伍和技术骨干。
新农合运行已经多年,但相关政策、法规尚未健全完善,探索新农合制度立法十分必要,从法律上明确中央与地方、政府与社会组织、政府与参合农民的义务和权利,把新农合由目前农民自愿参加逐步转变为有法律保障的社会保障体系,不断提高广大农民的合作意识和互助共济意识,从而推动社会保障事业的全面进步。
参考文献:
1、安朝玉、 潘坤建 、宋祖林《健全医疗机构,全民医保寻求新思路》,《金寨县新型农村合作医疗网》
2、《金寨县新农合全面实现定点“一卡通”》,《安徽日报》2009年8月18日
3、赵 丕、李学军《建立新型农村合作医疗制度:认知、困境和对策》,《乡镇经济》2004年第9期
作者简介:
赵 丕 男,1966年7月出生,中共党员,中共安徽省金寨县委党校高级讲师。邮编237300。联系电话05647062305(办)、15956431964。邮箱:ahjzzp@163.com
李学军 男,1972年12月出生,中共党员,中共新疆建设兵团党校副教授。
宋祖林 男,1966年7月出生,安徽省金寨县新型农村合作医疗管理中心。