• “大病”风险对于农户的影响分析——“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题报告之三

     
     
    北京大学卫生政策与管理研究中心

      No.C20030042003年10月29日

      The analyses of big disease shock impact on household live hood :the 3rd reportof the subject The impact of health risk on household income and consumption inrural area china.

      By YaoYang,Gao Mengtao and Hai Wen

      关键词:“大病”,收入,消费,逆选择,医疗救助

      Key words :Big Disease ,income,consumption ,adverse selection ,medicalaid

      摘要

      本课题研究的主要目的是看“大病”对于农户消费和收入的影响,从可操作性与研究的目的出发,本课题将“大病”定义为:凡是住院治疗过的疾病,哪怕只住了一天医院也算或者总计花费在5000元(当年价格)以上的疾病。主要的研究结果表明:1.大病冲击对于农户的影响是长期的和较为严重的,中央此次确定新型合作医疗的重点在于保障大病风险是抓住了要害。从大病治疗机构的分布情况看,县医院是大病治疗的重点,在本样本中,大病患者几乎都到过县和县以上的医疗机构进行治疗。因此新型合作医疗机构在费用控制和发挥“第三方付费监督”作用上,重点的控制要在县级医院。对于大病的治疗,转诊的情况比较常见,转诊的规范和一体化管理以及费用补偿等规定必不可少。2.在农村卫生保健工作中给予“消化系统疾病”与“骨骼肌肉系统疾病”足够的重视。这两类疾病侵袭的主要对象是农村35岁以上的劳力,对农户生计和农业生产都会产生极大影响。3.老年妇女,尤其是贫困地区的中老年妇女是实施医疗救助的关键。她们在家庭健康资源的分配中处于极为不利的地位,大病得不到有效的治疗。4.在新型合作医疗制度的实际运行中,要防止补偿方面的“逆选择”现象。在我们的样本中最为显著的一点就是:非贫困人群在大病治疗方面倾向于花费较多,其修养时间较短,而贫困人群恰恰相反。如果增收同样的保费,执行同样标准的报销办法,可能会出现贫困人群对非贫困人群的补贴现象。4.现阶段,农户在大病冲击来临时的借款对于农户维持消费支出与生产投入至关重要,在没有借款的情况下,农户消费水平要受2~3年的影响,而生产经营的支出要受4~5年的影响。

      Abstract

      This research analyses the big disease shock impact on rural household incomeand consumption.For operability and measurability,we define the big disease(BD)as the being in hospital even if one day or the total medical spending isover 5000Yuan at that time.The BD shocks have long impact on household incomeand consumption ;the new RCMS concentrated in BD insurance is a good jumping-offpoint.The most frequently usage of medical institute for BD is county hospital ,so the new RCMS fee control should be focus in county hospital.For BD treatmentthe transfer clinics require unification management on spending compensation;digestivesystem and skeleton-muscle BD have high incidence of a disease among the rurallabor older than 35(the breadwinner ),it have serious influence on live hoodof household that the BD attacked.The old women in poor areas whose BD can notget efficiency medical care in time ,they need medical relief imminently.On theoperation of the new RCMS ,the government should notice the adversity selectionfor spending compensation.Our survey shows that the poor use more time and lessspending to recover BD shock,contrarily the rich use more spending and less timeto recover,so the uniform rules on spending compensation and premium selectionmust bring the cross-subsides from the poor to the rich.At present ,the householdis via lending to smoothing income and consumption after BD attack is an importantmean,without lending the household consumption level have declined for 2or 3yearsand the production input have declined 4or 5years compared with the householdslending after BD attack at same income level.

      1.患病基本情况概述

      何谓“大病”,这在医学上没有严格的定义。但是本课题研究的主要目的就是看“大病”对于农户消费和收入的影响,从可操作性与研究的目的出发,本课题将“大病”定义为:凡是住院治疗过的疾病,哪怕只住了一天医院也算或者总计花费在5000元(当年价格)以上的疾病。基本的大病按照疾病系统分类。

      1.1.1986~2002年农户主要大病患病情况

      首先从大病的患病率变化情况来看(图1),大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%.



      图1:1987~2002年样本人群大病患病率的变化情况

      在大病的构成中,以2002年的情况来看,发病率排列前两位的是“消化系统”和“骨骼肌肉系统疾病”,在大病中占到了22.2%和21.6%;但是从整个考察期的情况来看,大病的疾病谱发生了很大的变化(图2)。最为显著的特征是“消化系统”疾病在期间内有所下降,从1988年的高峰期(43.8%),逐渐下降到2002年的水平;而“肌肉骨骼系统”疾病有所上升,从80年代末的不到10%,上升到了最近两年的20%以上。尤其应该引起注意的是“损伤与中毒”的情况从1995年起上升非常迅速,从1993年的3.4%激增到2002年的13.7%.如果说其他的大病从某种程度而言还是一种随机冲击,或者是长期行为方式引起的话,那么,“损伤与中毒”在很大程度上是通过宣传教育与管理能够避免的。



      图2:1987~2002年大病构成的变化

      1.2.8个省农户大病情况对比

      从分省的情况来看,在整个时间段上大病的患病率最高的是浙江省,平均为2.04%;最低的是河南省,为0.79%;整个区间内样本总平均大病患病率为1.25%[1].

      表1:8各省的大病发病率对比



      各省的大病构成也极为不同,具体情况常见图3:



      图3:8省大病结构对比

      由于本研究的目的并非医学,在此不对各省的疾病结构变化情况加以赘述。

      1.3.不同特征人群的大病患病情况

      由于疾病与人群的行为方式和生活的环境密切相关,本节借助不同特征人群的大病患病情况,对大病的影响因素进行分析。

      1.3.1.性别与年龄分组的大病情况

      1.3.1.1.性别分组的大病情况

      性别和大病的关联是显而易见的,例如妇科病和与生殖有关的一些疾病集中在女性的身上。并且在农村地区,男性与女性的生产、家务分工极为不同,自然导致大病发病情况方面面的差异。由于数据集缺乏各年度的男女数量,取2002年末的男女样本数的比例1.07:1进行估计,男女性区间内总的患大病人数之比为636:563,男女的大病患病率的比例大体上为1.09:1,男性略高于女性。进而对大病的结构进行分析,参见图4:



      图4:性别视角的大病结构

      从上图可以看见几个显而易见的男女患病差异:1.男性的呼吸系统患病率明显高于女性,为12.90%:7.60%,这主要是因为男性吸烟比女性比例高的缘故;2.女性的泌尿生殖系统疾病发病率比男性要高,为14.10%:6.50%,主要的原因还是女性生理特征所致;3.总体排列前两位的消化系统与骨骼肌肉系统疾病,男女发病率相差不大。

      从统计检验的情况来看,总体而言,男女患病结构有显著的差异。

      1.3.1.2.年龄分组大病情况

      在第一份专题报告中提到,各年龄段人群的两周患病情况极为不同。老龄组与儿童组的两周患病率大大高于其他组别。这在一定程度上表明人的健康存量实际上是时间的函数,这是生物特征所起的作用。

      从大病患病人数的绝对量来说,各年龄段[2]差异较大,从高到低前几位是:“45-54岁组”、“35-44岁组”、“55-64岁组”、“65岁以上组”,占全部大病人数的比例分别为22.80%、18.80%、15.50%和13.90%,合计占了全部大病人数的71%;可以说在中国农村地区所谓“中年”以后人群的健康状况出现了急剧的下降,衰老从35岁开始。

      对于各个年龄段的大病结构参见表2:

      表2:大病的年龄分组结构



      对于“45-54岁组”来说,他们的大病负担最重,并且居前3位的疾病分别是“肌肉骨骼系统”、“消化系病”和“呼吸系统疾病”,占该年龄组一半以上。从35岁以上组总的情况来看,“肌肉骨骼系统”、“消化系病”疾病是健康恶化的重点。尤其是35~64岁的人群,在农村普遍属于主要劳动力,“肌肉骨骼系统”的疾病负担会直接影响到生产和劳动的能力,从而对于整个家庭收入产生影响。

      对于男性与女性而言,前面图4:性别视角的大病结构对于整个的大病结构与发病率加以了分析,但是由于社会分工和自然分工上的差异,两性的健康状况随年龄的变化也会呈现出不同的变化情况。从下图可以看出,男、女性从54岁以前,大病的人数都开始随年龄的增长而增长,到了“45-54岁组”无论男性还是女性,都是大病发病的最高峰。对于女性而言,与生殖有关的“泌尿和生殖系统疾病”从25岁以后显著高于男性。而25岁以后基本是农村妇女生育了第一胎或第二胎的年龄,可见生育对于农村妇女健康状况是有一定影响的。

      男性从54岁以后,大病发病水平就基本稳定在一个较高水平,女性54岁以后反而出现了大病发病率的明显下降,主要是“泌尿和生殖系统疾病”和“肌肉骨骼系统”患病人数的下降而导致的。



      图5:男女的不同年龄段大病结构

      对于农村“45-54岁组”的中年人来说,应该特殊关注他们的健康,这个年龄段正是所谓“上有老、下有小”的关键时期,基本上是一个家庭最主要的顶梁柱,他们的大病对于家庭的长期生产能力会有较大的影响,如果是贫困农户,则主要劳力面临的健康风险几乎会将整个家庭推入赤贫的行列。

      1.3.2.职业与受教育程度分组的大病情况

      从事的生产活动不同,对人的健康会有不同的影响。本节对从事不同主业人群的大病情况加以描述。在本样本中,从事种植业的人群比重最大,相应的他们在大病患病人数中的比重也是最高,占了患病人数的46.2%,无业与从事家务的人群次之,占17.6%,商业服务业、外出打工者、本地企业职工的大病比例都在5%~6%之间。



      图6:不同主业人群大病结构对比

      不同职业人群的大病结构如上图所示。种植业者主要的大病是“消化系病”与“肌肉骨骼系统”、的疾病。无业或家务劳动者则是“肌肉骨骼系统”、“消化系病”、“呼吸系统疾病”、“泌尿和生殖系统疾病”与“循环系统疾病”为主,并且5种疾病患病比例相差不大。

      1.3.3.不同收入人群的大病情况

      这里,首先对调查期的样本人群大病患病率给予一个说明:1.在前面对于大病患病率的描述中(图1:1987~2002年样本人群大病患病率的变化情况),采用的标准是:个人大病患病率=期间内患病人数/期间类样本家庭总人数,以单个人为计算基础;2.由于大病的风险是对于家庭而言的,在家庭内部这种风险是共同承担的,因此在考察大病对家庭收入的影响和农户健康风险管理的时候,计算患病率的方法为:户的受大病冲击比率=期间内受过大病冲击的户数/期间内样本总户数。这样,期间内无论本户有1人患大病,或者1人以上患大病,都视为本户收到大病冲击[3].

      本节将按照样本户1987~2002年之间的人均纯收入均值做3等分组处理[4].具体的区间内收入变化情况在第一份主题报告中已经有描述。在此对于不同收入农户的户大病率予以描述(图7):



      图7:收入3等分组的农户大病冲击情况对比

      表3:收入3等分组大病结构情况



      随着人均收入由低到高,三个组的大病户比率分别为45.9%、55.7%和51.9%.受到大病冲击比例最高的是中等收入家庭,低收入组受到大病冲击户的比例反而最低。区间内个人的患病率由低到高分别是1.11%、1.31%和1.32%.

      进而,对于不同收入组患病的情况做进一步分析,将大病的结构描述如表3.

      2.大病的治疗

      本节主要对大病的拖延、治疗以及花费情况加以分析。

      2.1.治疗的拖延情况

      本样本的农户患大病从感到有病到就诊的间隔平均为3.54个月,最长的拖延了6年方才就诊。在区间内,大病就诊的间隔期不断下降。从1987年到2002年大病就诊的间隔期平均从3.25个月下降到了1.80个月。这体现随着农户收入的增加和卫生条件的改善,同时提高了医疗保障服务可及性与可得性。

      但是不同收入组的就诊间隔情况非常不同,区间内低、中、高3个收入组平均就诊间隔分别为4.6/2.9/3.3个月,并且随时间段的变化情况也大不相同(图8)。



      图8:分收入组大病就诊延迟情况

      从图中可以看出,低收入组与高收入组就诊间隔在各年的变化非常大,总体有下降趋势。

      低收入组可能是因为经济原因而延迟就诊、高收入组可能是因为看病时间的机会成本高而延迟就诊。但波动幅度都有减小的趋势。

      2.2.就诊情况分析

      农户的就诊机构大多集中在1~2家,其中只在1家机构就诊的占58.2%,在2家机构就诊的占29.3%,在超过2家机构以上就诊的仅占12.5%.按照就诊时间的先后顺序,从第一到第四的农户大病就诊情况如下:

      表4:大病就诊机构



      不同收入组对于就诊机构的选择极为不同,低收入组更多首选乡、村两级医疗机构,中等与高收入组则首选选择县和县以上机构的居多。



      图9:收入3分组大病治疗首选机构对比

      对于大病而言,无论哪个收入组,首选比例最高的依然是县级医院。治疗机构的选择在省际间的差异也非常大,浙江与广东两个经济较发达的省份选择乡镇卫生院治疗的比例高于其他几个省,这和当地乡镇卫生院较为发达,设备比较完善有关。而经济发展水平较低的山西和甘肃两省,直接选择县医院治疗的比例最高,这可能与当地乡镇卫生院医疗水平低直接有关。

      农户大病转诊行为如下图所示,对首选不同治疗机构的农户转诊行为予以描述:



      图10:农户的大病转诊行为

      首选县和县以下机构治疗的农户,转诊到上一级医疗机构的比例最大,这主要是出于治疗技术方面的考虑。而县以上医院转回到低级的医疗机构就诊的农户有两种可能性,一是,治疗效果未必比下级的医疗机构好,这主要是选择县医院转诊的农户;二是出于经济方面的考虑,主要是选择村、乡两级医院的农户。但不可忽视的是,从县和县级以上医院转诊到私人医生和诊所的农户比例也极高,原因估计有两个方面:1.诊断为慢性病,在大医院消耗时间和金钱不划算;2.对大医院的治疗结果不满意,而另寻“偏方”。

      总而言之,对于大病治疗的收入产出或边际决策,从农户的转诊行为可见一斑。

      2.2.1.不同特征人群的就诊机构

      首先,从男女的大病就诊机构来看,男性比女性而言,直接到县和县以上医疗机构就诊的比例比女性略高,为60%:51.1%;女性在乡和乡以下医疗机构就诊的比例高于男性。从就诊的间隔时间来看,男性平均为3.8个月,女性平均3.3个月。但这种差异在统计上不显著。

      按照年龄8分组的结构来看就诊的医疗机构选择(图11),主要的劳动力组别和儿童的就诊在县和县以上医院的比例要高于老人组(从55岁以上开始下降)。老人组在乡镇卫生院就诊的比例与自我治疗的比例是最高的。



      图11:年龄8分组的大病就诊机构

      从农户全部到过的医疗机构来看,按照疾病系统分类的每种大病在县和县以上治疗过的比例几乎为100%,其中在县以上医疗机构治疗过的比例平均在20%以上。从这个情况看来,对于农村的大病医疗服务来说,主要的提供者还是县和县以上的医疗机构,乡镇卫生院提供的更多是转诊和一些急救服务。

      在所有大病中,自我治疗比例最高的前3类依次是“神经系统”、“呼吸系统”、和“肌肉骨骼系统”疾病,后期自我治疗的比例分别为:11.2%、10.0%和8.2%.这三类疾病极有可能转为慢性病长期困扰患者。

      2.2.2.治疗的花费与疾病时间成本

      2.2.2.1.不同病种的治疗花费与患病时间

      首先对于不同病种的治疗花费情况予以描述,因为疾病不同治疗的花费肯定不太一样。在本次调查中,同时采用“患病时间”、“生活不能治理时间”和“治疗总花费”等指标对于疾病的严重程度加以刻画(表5)。

      表5:按照疾病系统分类的大病严重情况



      从花费的情况来衡量,治疗总花费最高的依次是“癌症”、“内分泌系统”和“损伤与中毒”;

      从患病的持续时间来看,“神经系统”、“内分泌系统”和“循环系统”疾病持续时间最长,基本都在10年以上。总体而言,大病对于患者平均的影响在6年以上。对于“癌症而言”,虽然花费最高,但疾病持续时间比较短,在8个癌症患者中5个当年死亡,2个在3~5年内死亡。患病率最高的“消化系统”与“骨骼肌肉系统”患病持续时间在61~88个月之间,治疗平均花费在4300元~5300元之间。

      对于劳动时间影响最大的疾病是“骨骼肌肉系统”和“循环系统”疾病,分别是27个月与28个月。大病对于患病者本人的劳动时间影响平均在17.9个月,也就是大约1年半的时间。

      生活不能自理的时间大约平均在半年左右。“消化系统”与“骨骼肌肉系统”两种发病最高的大病,生活不能自理时间仅为2~3个月。

      2.2.2.2.不同治疗机构的花费与时间

      在2.2节中对于大病的就诊机构进行了描述,在县及县医院以上治疗过的大病患者占到几乎100%.因为不同的病花费不同,本节主要对于两类发病率最高的大病——“消化系统”与“骨骼肌肉系统”疾病在不同治疗机构花费情况加以描述,采用的治疗机构分类办法是以患者到过的最高级别的治疗机构为准。

      表6:不同医疗机构大病就诊花费与时间对比



      就给定的疾病而言,在县以上机构治疗的花费比在县级医院的花费高许多,这可能由于疾病的严重程度不同,从住院的天数也可以看到这一点。从图10:农户的大病转诊行为中可以发现县医院转诊的大病患者有47%都是转诊到县以上医院就诊,很大程度上表明农户对于大病医疗机构的选择是依靠对于疾病的严重程度判断做出的。

      2.2.2.3.不同收入人群的治疗花费情况

      同样将病种加以固定,对于按照区间收入3等分组对农户大病的花费加以分析(图12)。



      图12:收入3等分组农户的大病治疗费用对比

      注:带有“□”符号的数字表示治疗总花费。

      如果说住院的时间从一定程度上代表了疾病严重程度的话,对于“消化系统”疾病而言,按照收入由低到高,患此类疾病严重程度逐渐降低;而“骨骼肌肉系统”疾病3个收入组严重程度大体一样,中等收入组要略高一些。但是从治疗的花费情况来看,则费用与收入水平完全成正比,高收入组花费比其他两个组别要高出许多(3个收入组两类疾病患病率相差不大,参见表3:收入3等分组大病结构情况)。由低到高3个收入组“骨骼肌肉系统”疾病造成的不能完全正常劳动的时间分别为26、41和20天。这一定程度上体现了大病治疗投入的功效。

      高收入组对于大病治疗的投入较多,恢复劳动能力较快,对于收入的影响降低。低收入人群无力进行大的治疗金钱投入,更多依靠时间的投入来弥补。从静态的角度看,这是健康生产函数不同造成的,从动态的角度而言,是农户在即期收入与长期收入之间的一种平衡。

      2.2.2.4.不同年龄组患者的治疗花费情况

      采用年龄8分组法,对不同收入组各年龄段患者的治疗总花费加以描述。



      图13:收入3分组各年龄患者治疗花费

      从图上看,三个收入组中65岁以上的老人平均治疗花费都是最高,但是在三个收入组都存在明显的性别差异[5],尤其是在低收入组,女性大病治疗的花费比男性低许多,但二者的患病率差不多(参见图4:性别视角的大病结构)。低收入组35~55岁的主要劳力大病治疗的总花费甚至比中等收入与高收入组都要高。

      从大病治疗花费的情况来看,最需要关注的弱势群体是低收入组55岁以上的老年妇女,她们即使患了大病也不能得到有效的治疗,平均而言,她们大病的治疗花费仅仅100多元。

      3.大病对农户收入与消费的影响

      大病对农户的经济影响主要体现在两个方面,其一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担,对于农户的储蓄和消费都有即期的影响,在上一节和第四节都做了分析;其二是大病对于农户的人力资本造成影响,对农户的长期收入与消费会产生影响。本节分为三个部分分析大病冲击对农户的收入、经营支出和消费的影响。

      3.1.大病冲击对农户收入的影响

      为了使结果具有可比性,首先做两个处理:1.用同样的农户在大病冲击前一年和大病冲击后的年份做比较;2.对收入按照可比价格进行折算(标准是1978=100)。这样对于大病冲击给农户收入的短期和长期影响都可以进行描述(图14)。

      从左图可以看出,大病发生当年对农户的收入影响并不显著,原因可能在于当年的收入具有某种时间延续性。也不能排除患病事后在农闲季节或者调整到农闲季节再去治疗的可能。

      但是,这种大病冲击的效果在患病第二和第三年显现出来,样本农户在患病后第四年的可比收入水平才恢复到患病前一年。从图1:1987~2002年样本人群大病患病率的变化情况的来看,各年的大病发病率差异并不是太大,对比期间内未受过大病冲击农户收入的增长情况看(右图),大病对农户收入的影响基本持续2~3年,大致与大病的平均影响劳动的时间17.9个月相吻合。



      图14:有大病冲击农户的收入变化

      不同的大病对于农户家庭的影响不同,尤其是对于劳动能力的恢复影响不同,从而对于收入和消费造成不同的影响。



      图15:不同疾病对于农户收入的影响

      上图采用的是将各年得过不同大病的农户和期间内未遭受大病的农户收入进行对比,图上可以看出,“呼吸系统疾病”、“传染病”、“眼和附器疾病”和“未确诊”的患病农户收入普遍低于未患病的农户;但令人费解的是:1.对劳动时间影响最长的“骨骼肌肉系统”

      和“循环系统”疾病,反而未对收入影响很大。

      3.2.大病冲击对于农户消费支出的影响

      总体上看,家庭的消费支出[6]在患病当年和患病的第二年有所下降,第三年就恢复到患病前一年的水平。但是,消费与收入密切相关,从不同收入组的情况来看,这种大病的影响也极为不同(图16)。



      图16:大病冲击对于农户消费的影响

      上图对可比的大病冲击当年和前一年的家庭消费支出同比增长率变化情况进行对比。可以看出,高收入组农户的消费基本不受大病冲击的影响,大病冲击过后仅仅是提高幅度减缓;而低收入组农户的消费支出将近到第五年才恢复到初始水平,经过计算,低收入组大病还款的持续时间大约为4年,并且低收入组大病的全部治疗花费中有70%以上通过借款支付。

      对于低收入组而言,因为收入有限,所以压缩消费应付大病冲击几乎是必须的,这实际上是一种事后的储蓄行为。中等收入组还款的期限大约为两年,在图上初步认为是大病冲击后的第二、第三年。其中的原因还要根据后面的大病冲击对农户经营支出的影响来判断,因为中等收入人群不一定需要削减太多消费就可以还款。

      在专题报告2中提到,农户的风险分摊可以采用两种非正式的办法,其一是通过事前的储蓄加以预防,但由于无法分辨储蓄的数额有多大比例是用于大病,报告2仅仅简单的对有无大病冲击的农户的储蓄比例加以对比分析;其二是通过社会网络的借款对特定风险加以应对,这实际上是一种事后的储蓄,但考虑到有这种风险管理办法,大病冲击对农户的消费水平影响会减小。考虑有无借款者的大病冲击对消费的影响,描述如下图:


      图17:大病借款与否对农户的消费影响

      本图计算方法和图16相同,从图上看出,没有借款的农户,在受到大病冲击之后的2年明显下降,而有借款的农户在大病冲击之后消费水平并没有明显下降的过程。在大病过后的几年中消费变化的波动幅度也比没有借款的农户小。可以初步认为,在大病冲击后的借款对农户平滑消费有明显作用。

      3.3.大病冲击对农户经营支出的影响

      农户的经营支出是对农户收入产生影响的主要项目,如果说消费支出还带有一定“福利”色彩的话,那么大病对经营支出的影响直接体现在收入水平上。这是除了人力资本影响以外,大病冲击对收入短期影响的直接体现。大病冲击对农户经营支出总的影响参见下图:



      图18:大病冲击对于农户经营支出的影响

      农户经营支出受到大病的影响持续时间比消费支出受到影响的持续时间要长,基本到了患病后的第5年才恢复到患病前的水平,而且从经营费用的标准差来看,也是基本到了第5年才开始扩大。但是农户经营支出的回升要比收入的回升滞后一年。

      从不同收入组的情况看,则这种影响的差异极为明显(图19):



      图19:收入3分组大病对农户经营支出的影响

      中等收入和低收入组的经营支出从大病冲击的当年就开始下降,而且中等收入组第一年下降的幅度较大,对比该组消费支出的情况可以看出,中等收入组在大病冲击当年和次年首先削减的是经营收入以应对冲击。而低收入组则在大病冲击到来时就必须同时削减经营支出与消费支出,并且,几乎要到第4年才能逐渐恢复大病冲击前一年的水平。

      大病借款对于平滑经营支出的影响更甚于对平滑消费支出的影响。从大病冲击的当年开始,一直持续到第4年,没用借款的农户对于经营支出一直在削减,而有借款的农户,经营支出基本维持了大病冲击前的水平。



      图20:借贷情况对于大病农户经营支出的影响

      如果与平均还款期限对比的话,利用减少消费这种手段平滑冲击影响比利用减少生产投入的手段花费时间要短。

      4.大病风险管理对于大病的风险管理

      主要是集中于患病农户的借贷行为与储蓄行为的分析,大病对农户储蓄的影响在专题报告2中已经做了简要的分析(图21),在此集中对农户利用社会网络借贷行为对大病风险的管理加以描述。

      4.1.对农户家庭生产的影响

      患病者本人“由于患病”不能正常劳动的时间已经在上节进行了描述。除了患者本人的时间投入之外,患者的家庭对于患者的照料是除了金钱之外的另一项治疗投入,但农户在时间的约束条件下,投入照料家庭内患者的时间必然会挤占其他家庭生产的时间[7]从而对家庭的产出产生一定的影响。

      总的来说,样本中平均生活不能自理的时间为3.84个月,但是由于异常值较多,最多的高达144个月,也就是12年的时间。因此考虑去掉异常值的平均数(5%Trimmed Mean )更为合理一些。大病平均的生活不能自理时间为2.3个月。对于不同的收入组而言,时间的成本不一样,花在照料患者上的成本也会不同。但是家庭内部承担照料责任的往往是家庭分工为“家务”或“无业”者,这里对于不同收入组的“不能自理时间”和家庭人口数给予描述,由于缺乏期间内每年的家庭分工资料,使用2002年末和1987年末的家庭无业和家务劳动者的平均比例进行折算。

      表7:收入3等分组的患病需要他人照料时间对比



      平均而言,中等收入组消耗的家庭时间较多,而高收入组消耗的家庭其他成员时间最少,而且高收入组的家庭人口数量多于其他两个组,家庭内部的调剂余地比其他两个收入组要好一些。结合上述疾病严重程度分析和耽搁本人正常劳动的情况来看,高收入组的家庭有效劳动时间受到的影响比其他两个组要低。

      4.2.怎样支付医疗费用

      4.2.1.借款了吗?

      在本样本中,因为大病而借款的样本户占41.8%,平均借款金额为4360元。在主要的借款来源中“亲戚”占绝对多的比例,为74.8%,其次是“信用社”和“朋友”,比例分别为9.4%和7.5%.按照收入3等分组的借款情况来看,从低到高三个收入组的因病借款的比例分别为62.3%、43.0%和23.3%.低收入组的因病借款比例最高。下面对收入3等分组的借款具体情况加以描述(表8):

      表8:收入3分组的大病借款情况单位:元



      从表中可以看出,低收入组的农户不仅借款的比例最高,而且借款占医疗费用的比例也最高,为63%.并且从借款当年的基本家庭经济指标来分析,治疗费用对于低收入组造成的负担比其他两个组要重。其当年现金类资产仅仅能够支付全部医疗费用的一小部分。借款对于低收入组人群抵御大病健康风险要比其他两个组重要的多。

      4.2.2.借款的偿还

      对于借款的偿还情况,采用两个指标加以描述:1.已经偿还的借款和偿还的比例;2.借款偿还的时间跨度。对于“至今未还清”的选项采用假定:至2003年年末可以还清进行计算。

      对于区间收入3等分组的借款偿还情况加以描述(表9):

      表9:收入3等分组借款大病借款偿还



      从还款的持续时间和还款的比例可以看出,高收入组农户的偿还能力明显强于其他两个收入组,他们偿还的比例最高,并且还清80%以上的大病借款,仅仅需要两年不到的时间,预计还款期间平均值在2年。而低收入人群预计还清大病的借款需要将近4年时间。并且低收入人群的大病借款平均仅相当于高收入人群大病借款的1/4.中等收入人群预计可以在3年之内还清大病借款。

      从分省的情况来看,各省的大病借款偿还时间极为不同,最长的是河南省预计要90个月方可还清。而广东与浙江两个富裕省份预计需36个月和21个月可以还清大病借款。



      图21:8省大病借款偿还情况对比

      山西和甘肃两个较为贫困的省份,借款已经偿还比例较低,分别为53%和57.2%.预计还款的跨期都在5年左右。

      4.2.3.大病的医疗保障

      在我们的样本中,患大病时该患者有医疗保障的仅仅占6%,其中合作医疗的比例占59.7%,商业医疗保险的比例占15.3%,公费医疗与工伤保险占了16.7%,其他形式的比例很小。从报销的情况来看,这些医疗保障制度的保障功能非常弱。这体现在两点上:1.医疗保障的覆盖面较低;2.报销的费用与治疗支出相比,比例太小(表10)。

      表10:大病人群的医疗保障情况



      比例最大的合作医疗几乎起不到大病风险分担的作用,即便是商业保险,赔付的数额也太少,与实际合同规定的报销比例相去甚远,主要原因在于现阶段我国商业保险保险公司“重保轻赔”的业务拓展方式,以及对于报销的范围有较为严格的规定所致。

      从地域差别上看,无论合作医疗还是商业保险拥有的情况,浙江省和广东省都位居前两位,甘肃省的大病患者则几乎没有医疗保障覆盖。

      4.3.大病与自评健康

      在第一份专题报告中提到,本调查采用了“自评健康”作为相对健康状况的一个评价指标。但是,这个指标和两周患病率的相关程度并不是很强,现在对于自评健康与大病之间的关系进行分析和比较。

      这里采用在1987~2002年之间得过大病得人群与未得过大病人群的2002年末和1987年健康自评作对比,比较大病对于自评健康状况变化的影响。



      图22:大病与自评健康

      从图中可以看出,在大病没有发生的1987年自评健康情况中,“好”这个选项,两种人群比例大概持平,“非常好”选项则是后来未患过大病的人群比例较后来患大病人群的比例高,反之,在后来患大病的人群中,期初就选择健康状况“差”和“较差”的比例比未患大病人群高许多。在大病冲击已经发生了的2002年末自评健康中,未患过大病人群的“非常好”与“好”这两个选项的比例已经远远高于患过大病者的比例。而在患过大病的人群中,选择“差”和“非常差”的比例已经超过了1/4,也比1987年时增加了不少[8].

      从以上的分析可以看出大病和自评健康状况之间有密切的联系,哪怕从1987年的情况看,自评体弱者患大病的可能性也比其他组别要高。从这个意义上说,大病对于人的健康状况的影响几乎是决定性的。

      这一点上出发可以考虑将自评健康作为健康状况测度的工具变量使用。

      5.政策含义简述

      1)大病冲击对于农户的影响是长期的和较为严重的,中央此次确定新型合作医疗的重点在于保障大病风险上是抓住了要害。从大病治疗机构的分布情况看,县医院是大病治疗的重点,在样本中,大病患者几乎都到过县和县以上的医疗机构进行了治疗。

      因此新型合作医疗机构控制费用和发挥“第三方付费监督”作用,重点的控制是在县级的医院。作为大病的治疗,转诊情况比较常见,对转诊规范和一体化管理以及费用补偿等规定必不可少。

      2)对于“消化系统疾病”与“骨骼肌肉系统疾病”在农村卫生保健工作方面给予足够的重视,而且这两类疾病侵袭的主要对象还是农村35岁以上的劳力,对于农户生计和农业生产都会产生极大影响。对于35岁以上组的农户要落实中央农村工作会议给予农户一年一次体检的计划。尤其是对于45~54岁这个年龄段农村人群的健康应该特别关注,这是提高卫生投入收益的必要途径。

      3)妇女生育和生育以后的生殖健康应该引起重视,现在国家对于新法接生和住院分娩关注较多,但对于农村妇女的生育以后生殖健康保健重视不足。在我们的分析中妇女“泌尿生殖系统疾病”占了全部大病的14%以上,从世界银行的分析报告来看,中国1/3的妇女疾病负担是因为生殖健康方面的疾病引起(世界银行,1993[i])。

      4)老年妇女,尤其是贫困地区的中老年妇女是实施医疗救助的关键。她们在家庭健康资源的分配中处于极为不利的地位,大病得不到有效的治疗。在新型合作医疗制度的建设中,不能忽视医疗救助的作用。

      5)在新型合作医疗制度的实际运行中,要防止对于补偿方面的“逆选择”。在我们的样本中最为显著的一点就是:非贫困人群在大病治疗方面倾向于花费较多而修养时间较短,而贫困人群恰恰相反,如果增收同样的保费,执行同样标准的报销办法,可能会出现贫困人群对于非贫困人群的补贴现象。因为非贫困人群的治疗往往会选择治疗费用较高的方案,而这也是与医院盈利行为相契合的,结果就会使得最需要保险的贫困人群受益反而最少。

      6)现阶段,农户在大病冲击来临时候的借款对于农户维持消费支出与生产投入至关重要,在没有借款的情况下,农户消费水平要收到2~3年的影响,而生产经营的支出要受到4~5年的影响。

      从贫困定义的消费角度看,“因病致贫”的罪魁祸首是大病风险,贫困农户在大病冲击以后,将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平;从贫困定义的收入角度看,贫困农户将近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平,对于收入的影响也将会是长远的。这样的提法尚未对人力资本的损失加以估算,可见减轻大病风险是关乎我国实现“中国战胜农村贫困”长远规划的关键之所在。

      --------------------

      [1]对于大病患病率的分析都不包括住院分娩在内。

      [2]本节的年龄段,都是指患病时的年龄划分。

      [3]当然,在衡量大病冲击大小的事后,对于患病人数,治疗费用和影响时间等采取该户的指标加总处理。

      [4]区间收入的上等分组情况与2002年末收入3等分组情况的Spearman秩相关系数为0.569,并且统计上显著。

      [5]可以说是对于女性治疗花费上的歧视。

      [6]扣除了医疗支出,并且按照可比价格计算。

      [7]这里的家庭生产指广义的家庭生产,采用Becker对于家庭生产的定义,而不仅仅是指产品的增加,也包括家务活动、子女教育等方面。

      [8]正式的,采用非参数检验,也证实了这种差异在1%的水平上显著。

      ---------------

      [i]世界银行,1993:《对健康投资——1993年世界银行年度报告》,中国财政经济出版社,1993年第一版,第52页,北京。

     
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